岁末年初，党的二十届四中全会、2025年中央经济工作会议等高层部署，共同构成了2025年及未来一段时期医保改革工作的宏观政策背景与根本遵循。在顶层设计的指引下，近日召开的全国医疗保障工作会议总结了2025年医保工作，并系统地部署未来医保改革的具体任务。会议释放明确信号，医保改革已从单个领域突破，全面转入系统集成、协同高效的“深水区”。持续健全多层次医疗保障体系，聚焦提升基金使用效率，以及通过深化药品耗材集采、推进支付方式改革、强化基金监管等举措，在坚持保基本、可持续的基础上，进一步增强制度公平性与普惠性……这一系列的改革清晰表明，“三医”协同治理与融合发展，正成为推动医改向纵深迈进的关键路径和必然趋势。

在深化医改的过程中，无论是医保基金的安全可持续，还是医疗机构的高质量发展，其最终归宿都是以更高效率为人民提供更优质、可负担的健康服务。因此，医保“控费”的实质是“挤水分”，是为有价值的医疗服务腾出空间；医疗精细化管理的实质是“提效率”，是通过提升技术和服务内涵来让医疗机构获得合理回报及提供更优质的医疗服务。医保改革要赋能医疗机构，医保部门也不再是简单的“出纳员”或“监督者”的角色，而转型为医疗服务体系的“战略购买者”和“赋能伙伴”。

医保资金的流动会产生海量的结算数据，透过这些数据，可以洞察医疗服务体系运行状况。2025年，越来越多的地区开始向医疗机构定向公开医保数据，帮助医院找准自身在区域内的功能定位，发现管理中存在的问题和差距。这样的尝试就是一种有效的赋能。

在支付方式改革的进程中，除了控费，还应鼓励医疗技术创新和疑难重症救治，以避免医院因收治复杂患者而亏本，从而引导医疗资源流向技术领先、勇于攻克疑难重症的诊疗领域。此外，还应探索医保基金结余留用的落地路径，并且明确这部分资金要用于支持医院的人才培养、学科建设、信息化升级和改善医务人员待遇。只有通过政策完善，形成良性的激励机制，医保基金的使用才能真正实现效率提升和可持续。

“三医”协同的深层挑战，在于打破部门间的文化壁垒和路径依赖。这不仅需要机制的强制约束，更需要文化的自觉融合。对此，需通过大力推动医保管理者与临床专家、医院管理者的交叉任职、联合培训，让医保决策者更懂临床的复杂性与不确定性，也让医务工作者更懂医保基金运行的政策和规律。

党的二十届四中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》明确，健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制。相信随着“三医”协同发展和治理的不断深化，医保各项改革措施将对医疗、医药领域高质量发展产生更强大的推动作用，“三医”围绕“以人民健康为中心”的目标，构筑更高效、更公平、更可持续的医疗卫生服务体系格局。

省级统筹全面推进

2025年，云南省、内蒙古自治区启动基本医保省级统筹工作。截至目前，全国已有20个省份发文推进省级统筹。11月27日召开的国务院常务会议部署推进基本医保省级统筹工作，对医保基金提高统筹层次提出更高要求。

省级统筹已成为构建全国统一医保体系的明确趋势与关键一步。建立省级基金“大池子”，能有效调剂地区间发展不平衡带来的基金压力，提升整体抗风险能力。然而，这一改革仍面临多重挑战。改革不仅触及医保基金管理和医保待遇政策重大调整，还要充分考虑经济发展水平不同的地区之间的利益平衡，这对省级层面的统筹协调与精细化制度设计提出了很高的要求。尽管挑战切实存在，但通过渐进式改革、技术支持与管理创新，医保制度终将向更高层次的统一和便利迈进。

创新药迎来新机遇

2025年1月3日，国务院办公厅出台《关于全面深化药品医疗器械监管改革促进医药产业高质量发展的意见》，提出加大对药品医疗器械研发创新的支持力度。7月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，并提出制定商业健康保险创新药品目录，为创新药提供更广阔的发展空间。一些地方出台了更细化的支持创新药高质量发展的政策文件，多维度进行全链条、全周期的政策支持，创新药研发迎来了“黄金时代”。

创新药研发最直接、显著的意义在于为患者提供新的治疗手段，同时也是医学科技进步的重要标志和经济发展的重要驱动力。建议相关部门除了在政策上给予帮扶外，还应从医药产业全局的角度出发，引导研发企业错位发展，避免扎堆竞争，支持真创新和差异化创新，培育出具有国际竞争力和影响力的龙头企业。

集采政策再完善

2025年上海市两会期间，有政协委员、医学专家反映某些集采药品可能存在质量风险等问题。1月，国家医保局联合多部门赴上海市听取相关意见建议，并收集问题线索。2月，国家医保局作出回应，表示关于“血压不降、麻药不睡、泻药不泻”等说法多来自他人转述和主观感受，未来将进一步保障集采药品质量、完善集采政策。10月31日，第十一批国家组织药品集采拟中选结果结束公示。此次集采坚持以稳临床、保质量、反内卷、防围标等为原则，对医疗机构报量、企业投标门槛、竞价入围等方面作出了一系列调整。

改革的过程就是政策不断优化完善的过程。国家组织药品集采已经跨越了初期以“降价”为核心的阶段，进入以“提质”与“增效”为双轮驱动的新周期，仍需紧紧围绕临床价值、产品质量、供应安全等多维目标，进行系统性、精细化调控。

长护险加快建立

2025年9月8日，国家医保局发布通知，选定南通、宁波、青岛、荆门、成都5个城市作为国家长护险制度转型示范城市。9月25日，国家医保局印发《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，进一步明确长护险的支付范围。

2025年是长护险制度试点的第十年。在近几年的政府工作报告中，对长护险的表述已经从“稳步推进”转为“加快建立”。2025年10月发布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》和12月召开的中央经济工作会议，再一次强调了推行长护险，反映了党和国家应对老龄化挑战、健全长期照护保障体系的坚定决心。

2025年也是长护险从地方试点转入全国统一制度构建的关键一年。一些试点城市的改革成果获得国家充分肯定，并将在长护险推进过程中发挥示范引领作用，促进我国长期照护保障体系从“碎片化”走向“系统性”。

AI赋能管理升级

2025年，人工智能（AI）与医保改革的深度融合正从理念加速走向实践。在医院端，AI已不仅是辅助工具，更成为医保监管与服务的重要支撑。有的医院启用AI智能审核系统，实现了对诊疗行为与费用清单的实时筛查，精准拦截违规行为。有的医院运用AI客服与智能导诊助手，帮助患者快速理解医保政策、完成异地备案。在医保端，AI技术正重塑管理范式，通过深度学习历史数据，可预测基金运行风险、识别欺诈骗保模式，实现从事后追责到事前预警的转变。

当然，AI技术仍面临数据质量、标准统一与隐私保护等方面的挑战，但AI赋能已取得实质成效。AI让医院医保服务更透明便捷，也让医保基金监管更精准高效。未来，随着技术迭代与制度完善，AI有望进一步成为医保治理现代化的核心驱动力，推动医疗保障体系更加公平、更可持续。

助力健康实事落地

2025年年初，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合发布《关于实施2025年卫生健康系统为民服务实事项目的通知》，聚焦居民健康需求和就医痛点，提出8件为民服务实事及具体措施。为不折不扣兑现这一民生承诺，医疗机构发挥能动性，积极完善医保服务各项相关配套措施。

比如，为加强血透服务供给、规范提供透析服务，有的医疗机构借助医保智能场景监控系统，利用人脸识别技术等手段，实现对血透患者的身份识别、全面监控和记录，既方便了患者，又维护了医保基金安全。又如，一些医疗机构推进结算便捷化，实现“一站式结算”“床旁结算”等，消除了门诊预交金交付环节，有效减轻了患者费用负担。为民服务实事是掷地有声的惠民承诺，医疗机构通过医保服务创新，以技术赋能精细管理，以流程再造优化体验，让惠民承诺通过每一处细节落到实处、温暖人心。